Enfin un médicament pour ralentir la progression de la PKRAD !

Depuis le 1er novembre, le Jinarc®(tolvaptan, commercialisé par Otsuka) est disponible en Suisse pour le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD).

Le traitement par tolvaptan permet un ralentissement de la progression de la PKRAD [1]:

• réduit l’augmentation du volume rénal total (VRT) de 49% (5.5 à 2.8% par an)
• ralentit la diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 26% (3.70 à 2.72 ml/min/1.73 m²)
• diminue le risque de douleurs associés à la PKRAD

Une société savante européenne a édicté des recommandations quant aux indications et contre-indications de ce traitement (merci à Stéphane Burtey pour la traduction) [2]

Indications:

• Recommandation 1:
  • 1.1: Nous proposons une prescription du tolvaptan chez les patients adultes avec une PKRAD de moins de 50 ans et une insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 1 à 3a (DFGe >45 mL/min/1.73 m²)  qui présentent ou sont susceptibles de présenter une progression rapide de la maladie. 
  • 1.2: Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 30 et 40 avec une IRC de stade 1 (DFGe>90 mL/min/1.73 m²).
  • 1.3: Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 40 et 50 avec une IRC de stade 1 à 2 (DFGe >60 mL/min/1.73 m²).
• Recommandation 2:
  • 2: Une diminution du DFGe ≥5 mL/min/1.73 m² en un an, et/ou ≥2.5 mL/min/1.73 m² par an sur une période de 5 ans, définit les progresseurs rapides.
• Recommandation 3:
  • 3: une augmentation du volume rénal total de plus de 5% par an par des mesures répétées (3 ou plus à 6 mois d’intervalle par IRM) définit les progresseurs rapides.
• Recommandation 4:
  • 4.1: Nous recommandons l’utilisation de la classification de la Mayo qui fait une distinction entre morphologie typique et atypique et ajuste le volume rénal total à l’âge et à la taille pour définir 5 classes pronostiques (1A-1E)
  • 4.2: Pour les patients avec une classe 1C à1E (correspondant à une diminution du DFGe ≥2.5 mL/min/1.73 m² par an), la progression rapide est probable.
  • 4.3: Pour les patients avec une morphologie atypique comme définit par la classification de la mayo une maladie progressant rapidement est improbable.
  • 4.4: Nous suggérons que pour des patients de moins de 45 ans et avec une longueur du rein>16,5 cm en échographie, une progression rapide est probable.

• Recommandation 5:

• • 5: Chez des patients avec une mutation tronquante de PKD1 et des signes de la maladie précoce, correspondant à un score PROPKD > 6, une progression rapide est probable.

• Recommandation 6:

• • Chez les patients avec une histoire familiale d’insuffisance rénale chronique terminale avant l’âge de 58 ans, nous conseillons de réévaluer le caractère progresseur rapide ou non tous les 3 à 5 ans.

• Recommandation 7:

• • Nous conseillons d’utiliser un arbre décisionnel pour  identifier les patients, progresseurs rapides ou à risque de progression rapide, pouvant bénéficier du traitement.

Contre-indications:

• Recommandation 8
  • 8.1: Il faut expliquer les effets secondaires et l’impact sur leur vie aux patients avant de débuter un traitement par tolvaptan.
  • 8.2: Nous recommandons de prendre en compte les contre-indications et les effets secondaires comme la toxicité hépatique avant de débuter un traitement par tolvaptan.
  • 8.3: Nous recommandons que la prescription et le suivi d’un traitement par tolvaptatn soient réalisés sous le contrôle d’un praticien avec une expertise dans la PKRAD.
• Recommandation 9
  • 9.1: Nous conseillons de commencer le traitement avec la dose de 45 mg le matin et 15 mg le soir.
  • 9.2: Nous conseillons une augmentation de la dose de tolvaptan à 60/30 mg puis 90/30 mg si elle est bien tolérée.
  • 9.3: Nous conseillons d’arrêter le tolvaptan quand les patients approchent de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Pratiquement en Suisse, cela veut dire qu’il faut obtenir une garantie de prise en charge des coûts (cf plus bas) par l’assurance-maladie du patient à la suite de la consultation du médecin-conseil.

Le traitement a pour but de ralentir la progression du développement des kystes et de l’insuffisance rénale dans la PKRAD chez l’adulte atteint d’une maladie rénale de stade 1 à 3 à l’initiation du traitement, avec des signes d’évolution rapide de la maladie, lorsque les critères suivants sont remplis:

• diminution confirmée du DFGe > 5 ml/min/1.73 m² en un an, OU
• augmentation du volume rénal total > 5% par an, confirmé par au moins 2 IRM ou CT effectuées à une intervalle d’au moins 6 mois, OU
• progression pronostiquée de la classe Mayo 1C, 1D ou 1E, OU
• mutation tronquante du gène PKD1 et score proPKD > 6 (sexe, hypertension avant 35 ans, antécédents urologiques, nature de la mutation PKD), ET
• volume rénal total d’au moins 750 ml à l’initiation du traitement, ET
• DFGe d’au moins 30 ml/min/1.73 m²

Le Jinarc® ne peut être prescrit que par des hôpitaux dotés d’un service de néphrologie et par un spécialiste FMH en néphrologie. Le spécialiste en néphrologie traitant exerçant dans le service de néphrologie d’un centre/ d’une clinique formé par Otsuka Pharmaceutical (Suisse) Sàrl doit fournir les informations suivantes dans la garantie de prise en charge des coûts:

• diagnostic authentifié d’une PKDAD typique établi sur la base du nombre de kyste par rein et de l’âge (selon les critères de Pei-Ravine) ou à l’aide d’un test génétique [3]
  
• indication relative à la posologie
• indication relative à l’évolution du volume rénal
• indication relative à l’évolution du DFGe

Voir aussi

Sources

1. Torres et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012; 367: 2407
2. Gansevoort et al. Recommandations for the use of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 337
3. Bonny et coll. Polykystose hépatorénale: développements récents. Rev Med Suisse 2010; 6: 454

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