5. Etats fébriles en hémodialyse

Après la prescription, l’évaluation l’anticoagulation et les accès vasculaires en dialyse, nous voici dans les complications. En effet, les prochains points du  »  Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance  » vont traiter des complications liées plus spécifiquement à la dialyse.

5. Etats fébriles en hémodialyse

Rationnel :

• Chez patients en hémodialyse, penser en premier lieu à des bactériémies liées aux accès vasculaires.
• Patients relativement immunodéprimés et prévalence plus élevée d’infections bactériennes, en particulier de pneumonie, de diverticulite et de tuberculose.
• Infections virales habituelles, hépatites, CMV, HIV, doivent être évoquées surtout si les patients n’ont pas un status vaccinal en ordre pour l’hépatite B.
• Traitements antibiotiques à adapter à l’insuffisance rénale terminale. Penser qu’en raison de leur demi-vie longue, certains antibiotiques peuvent être administrés après la séance de dialyse et couvrent pendant 48h nos patients, en particulier (ceftazidime, daptomycine, ertapenem).
• Privilégier l’utilisation des accès vasculaires préexistants pour l’administration parentérale des antibiotiques (infirmière de garde ou médecin néphrologue de garde pour les ponctions de fistule et utilisation des cathéters de dialyse).

Attitude à avoir en présence d’un état fébrile :
Chez les porteurs de cathéters provisoires et permanents[1, 2]

• Hémoculture 2 paires (si possible 1 en périphérie et 1 sur le cathéter) 
Vancomycine 1g d’emblée avec couverture éventuelle des Gram nég. selon profil du patient (anciens résultats de bactériologie, pansement de cathéter mouillé, etc…)
• Ablation immédiate du cathéter de dialyse provisoire.
• Ablation immédiate du cathéter permanent si grave instabilité hémodynamique et, en différé, selon résultats antibiogramme si présence de staphylocoques dorés et Pseudomonas aeruginosa. Stérilisation possible selon germes (gentils gram neg, MRSA)
• Recherche de foyers secondaires si persistance bactériémie vu la prévalence élevée d’endocardite, spondylodiscite et d’arthrites liées à la bactériémie sur cathéter (en particulier si staph aureus).
• Prévention récidives : penser aux locks bactéricides (genta-ou vancolock)[3]

Chez les porteurs de fistule artério-veineuse 


• Infections rares, hormis chez les patients avec technique « button hole ».[4]
• En cas d’état fébrile, inspection minutieuse de la FAV et en particulier des points de ponction.

Voir aussi

1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir
3. Anticoagulation chez l’hémodialyse
4. Accès vasculaires
Bonnes pratiques d’hémodialyse
Infection accès vasculaire

Sources

 Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

1. Allon M: Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004, 44:779–791.
2. Chan KE, Warren HS, Thadhani RI, Steele DJR, Hymes JL, Maddux FW, Hakim RM: Prevalence and outcomes of antimicrobial treatment for Staphylococcus aureus bacteremia in outpatients with ESRD. J Am Soc Nephrol 2012, 23:1551–1559.
3. Moore CL, Besarab A, Ajluni M, Soi V, Peterson EL, Johnson LE, Zervos MJ, Adams E, Yee J: Comparative effectiveness of two catheter locking solutions to reduce catheter-related bloodstream infection in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9:1232–1239.
4. MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR: A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:1632–1638.

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