3. Anticoagulation chez l’hémodialysé

Et voici le troisième point de ce « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » qui traite de l’anticoagulation en dialyse.

3. Anticoagulation chez l’hémodialysé

Rationnel :
Durant la séance d’hémodialyse, le sang du patient exposé à la thrombogénicité du circuit extracorporel. Plusieurs stratégies pour empêcher la thrombose du circuit, du filtre et la perte de sang qui en résulte.

Dialyse avec anticoagulant : [1, 2]
Par défaut : les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) avec une injection dans le circuit veineux ou artériel d’une dose de Clexane (posologie dépendante du poids du patient). Pour les patients chez qui une anticoagulation à demi-vie courte est préférée, l’héparine non fractionnée (HNF) utilisée (bolus 500 – 2’500 U et dose d’entretien variant 500 – 1’000 U/h. Complications avec héparine : risque hémorragique augmenté, thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) et, à long terme, un risque d’ostéoporose augmenté et de rares réactions anaphylactoïdes.
Si patient déjà sous anticoagulant oral (ACO), complément d’anticoagulant souvent nécessaire mais diminution de 50 % des doses d’HBPM ou HNF.

Dialyse sans anticoagulant :
Chez certains patients, l’anticoagulation est proscrite (patients avec péricardite urémique, chirurgie récente, thrombocytopénie sévère, hémorragie intracérébrale) et plusieurs techniques ont donc été développées :

• Rinçage périodique du filtre (controversée et à éviter). Procédure : rinçage périodique avec 250ml de NaCl toutes les 15 à 30 minutes. Utilisation d’une membrane chargée à l’héparine (Evodial) à utiliser dans notre service (à combiner avec rinçages ou prédilution à 50 ml/mn, technique décrite comme moins efficace)[3]
• Anticoagulation régionale avec un bain de dialyse contenant une vaste concentration de citrate : permet de diminuer ou de s’abstenir d’une anticoagulation à l’héparine. Le contenu de citrate utilisé dans cette technique ne nécessite pas un monitoring du calcium ionisé, vu sa faible concentration (non utilisé dans notre service).
• Autres techniques d’anticoagulation (Argatroban, Fondaparinux ou anticoagulation régionale avec de hautes concentrations de citrate voir Anticoagualtion régionale au citrate) ne sont pas employées de routine et collaboration nécessaire avec le service d’hémostase si employées.

En dehors de la dialyse :
Chez patients anticoagulés au long cours en raison de leurs comorbidités de base Cave : chez les patients de plus de 75 ans anticoagulés au long cours pour une FA, risque hémorragique supérieur au risque thromboembolique.[4, 5] En particulier, les patients qui ont des antécédents d’hémorragie digestive ne devraient pas être anticoagulés uniquement pour une FA. Nouveaux anticoagulants oraux pas utilisés (certaines publications commencent à faire état de l’utilisation du rivaroxaban à raison de 10mg/jour)[6]

Voir aussi

1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir
Bonnes pratiques d’hémodialyse
Fibrillation auriculaire et anticoagulation en dialyse
Anticoagualtion régionale au citrate

Sources

Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

1. Kessler M, Moureau F, Nguyen P: Anticoagulation in Chronic Hemodialysis: Progress Toward an Optimal Approach. Semin Dial 2015
2. Dager WE, Tsu LV, Pon TK: Considerations for Systemic Anticoagulation in ESRD. Semin Dial 2015, 28:354–362.
3. Laville M, Dorval M, Fort Ros J, Fay R, Cridlig J, Nortier JL, Juillard L, Dębska-Ślizień A, Fernández Lorente L, Thibaudin D, Franssen C, Schulz M, Moureau F, Loughraieb N, Rossignol P: Results of the HepZero study comparing heparin-grafted membrane and standard care show that heparin-grafted dialyzer is safe and easy to use for heparin-free dialysis. Kidney International 2014, 86:1260–1267.
4. Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM: Warfarin use associates with increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009, 20:2223–2233.
5. Olesen JB, Lip GYH, Kamper A-L, Hommel K, Køber L, Lane DA, Lindhardsen J, Gislason GH, Torp-Pedersen C: Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med 2012, 367:625–635.
6. De Vriese AS, Caluwé R, Bailleul E, De Bacquer D, Borrey D, Van Vlem B, Vandecasteele SJ, Emmerechts J: Dose-finding study of rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2015, 66:91–98.

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