Quelques rappels sur les abords vasculaires de dialyse

Une dialyse efficace requiert un débit sanguin de 300 à 400 ml/min dans le circuit extracorporel, ce qui nécessite un flux d’au moins 400 à 500 ml/min dans l’abord vasculaire de dialyse. Ce dernier nécessite donc une veine « à haut débit », accessible et facile à ponctionner.

Les fistules artério-veineuses (FAV) natives ont montré leur supériorité, en terme de perméabilité par rapport aux fistules prothétiques (pontages).

Dans deux tiers des cas, l’insuffisance rénale terminale s’installe sur un mode progressif autorisant alors la création d’un abord vasculaire selon les principes suivants:

• l’abord vasculaire doit idéalement être créé dans les 6 à 12 mois précédant le début de l’hémodialyse, lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est voisin de 25 ml/min
• Les objectifs sont:
  • d’atteindre un développement optimal de la FAV
  • de diagnostiquer et de traiter, si possible, les complications très précoces après l’intervention
  • d’éviter le recours aux accès veineux centraux en urgence, générateurs potentiels de thrombose ou sténose du système cave supérieur, pouvant compromettre la création ultérieure d’un abord vasculaire efficace
• Pour des raisons pratiques évidentes, le côté non dominant sera choisi préférentiellement pour l’abord vasculaire
• Le site le plus distal sur le membre supérieur(poignet, tabatière anatomique) est préféré, en l’absence de lésions vasculaires:
  • un abord distal offre un segment veineux anté-brachial suffisamment long et superficiel pour permettre des ponctions faciles (avec 2 points de dialyse séparés d’au moins 5 cm)
  • en cas d’échec, un abord plus proximal reste possible
  • pour certains, le taux de perméabilité globale des abords distaux est le plus important

Avant la création du montage vasculaire, un bilan radiologique permet de savoir s’il y a des lésions (sténose, thrombose) artérielles et/ou veineuses significatives et si elles sont accessibles à un traitement préalable. Le site « idéal » pour la création de l’abord peut être ainsi déterminé. Les moyens à disposition sont l’échographie doppler couleur, l’angio-CT ou l’angio-IRM et l’angiographie (phlébographie, artériographie, opacification du montage). Après la création du montage, le bilan radiologique permettra de confirmer une complication clinique suspectée (thrombose, sténose, vol artériel, anévrisme) et éventuellement de la traiter (percutanée).

La fistule radio-céphalique distale est créée en première intention. La technique chirurgicale (Brescia et Cimino, 1966) requiert la mobilisation de la veine vers l’artère. L’anastomose latérale sur l’artère et terminale sur la veine reste la règle (pour éviter les phénomènes d’hypertension veineuse dans la main) ainsi que la préservation des collatérales veineuses (en première intention). Le taux d’échec primaire est de 15 à 20%, la perméabilité à 1 ans se situe entre 70 et 85% et est de 50% à 5 ans. Le taux de vol vasculaire (avec phénomène ischémique de la main) est inférieur à 2%. Ce type de montage offre le plus fort taux de perméabiltié à long terme avec le taux de complication le plus faible.

La fistule radio-céphalique moyenne ou haute peut s’avérer nécessaire si la veine céphalique anté-brachiale distale est absente ou sténosée. La fistule ulno-basilique distale (poignet) présente l’inconvénient de la ponction veineuse basilique plus difficile. On confectionne plus rarement, la fistule radio-basilique ou ulno-céphalique.

La fistule brachiale met en communication l’artère brachiale au coude avec la veine céphalique ou la veine basilique, qui sera superficialisée (lors d’un 2ème temps opératoire). Cette chirurgie est plus difficile en cas d’obésité du patient (pannicule adipeux sous cutané épais). La perméabilité à 1 an est de 80% pour les fistules brachio-céphaliques et de 50% pour les fistules brachio-basiliques. Ces fistules hautes se compliquent plus fréquemment de vol avec ischémie de la main et d’insuffisance cardiaque (à long terme). Pour certains, la fistule brachiale doit être proposée en première intention chez le diabétique (macro-angiopathie distale/médiacalcose) surtout s’il est âgé.

Le montage prothétique (en PTFE ou polyuréthane) sera proposé en dernier recours. On distingue le pontage droit (brachio-axillaire ou radio-céphalique) et la boucle anté-brachiale avec anastomose artério-veineuse au coude. Son taux de perméabilité à 1 an est le plus faible, de l’ordre de 50%. Le montage prothétique est plus exposé à l’infection et à la thrombose précoce.

Source

Les Abords Vasculaires de Dialyse – De l’Imagerie à la Thérapeutique de S. Beot et coll. (présentation trouvée sur le net)