La maladie du dépôt dense

Voici la présentation sur la maladie du dépôt dense que j’ai donné à la 5^e réunion franco-suisse de pathologie rénale.

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La maladie de dépôt dense (MDD) est une glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) de type II, à dépôts denses au sein des membranes basales. Le diagnostic se fait par microscopie optique (MO) et est confirmé par la microscopie électronique (ME). Les 3 types sont définis en fonction de la disposition des dépôts au sein de la membrane basale:

• sous-endothéliaux pour la GNMP de type I
• intramembranaires pour le type II
• sous-endothéliaux et sus-épithéliaux pour le type III

Cette classification «historique» a été quelque peu affinée par l’apport de l’immunofluorescence (IF) qui permet d’identifier une entité nommée la glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 (C3G). En effet, on retrouve des dépôts de C3 dans les 3 types, mais le type II est exempt de dépôt d’immunoglobuline (Ig). Le type I et III peut être soit négatif, soit positif pour des dépôts d’Ig. La C3G se définit dès lors par les GNMP dont l’IF est positive pour le C3 et négative pour les Ig.[1]

C’est une glomérulonéphrite (GN) rare qui se retrouve dans 0.22 p. 100 des GN primitives. Elle touche 2 à 3 personnes par million. Ce qui fait qu’en Suisse – qui vient de passer la barre des 8 millions d’habitants – il y aurait 16 à 24 cas (!)

La clinique se présente dans la moitié des cas par un syndrome néphrotique impur et progressif, dans un quart par une syndrome néphritique aigu et dans 15 p. 100 par une protéinurie sub-néphrotique. Plus rarement, la MDD peut se présenter par une GN rapidement progressive. Elle peut être associée à une dégénération maculaire et/ou une lipodystrophie. Au laboratoire, on met en évidence une hypocomplémentémie avec un taux abaissé de C3 et un C4 normal. Dans 80 p. 100 des cas, un facteur néphritique (C3NeF, auto-anticorps dirigé contre la C3 convertase) est retrouvé.

Au niveau physiopathologique, l’atteinte se fait au niveau de la voie alterne du complément et surtout au niveau de la régulation de la C3 convertase (voir présentation pour le mécanisme précis).[2]

40 p. 100 des GNMP évoluent vers une insuffisance rénale terminale après 10 et la MDD à le moins bon pronostic, des 3 types. La maladie a tendance à récidiver sur le greffon.

Le traitement se fait en fonction de l’atteinte au niveau de la voie du complément. En présence de C3NeF, celui-ci peut être retiré par plasmaphérèse ou bloqué par le rituximab. Si par contre, il s’agit d’un déficit en facteur H, alors des échanges plasmatiques seront proposés pour redonner le facteur manquant.[3] L’eculizumab, en bloquant le C5, peut être utile dans des situations particulières.[4]

Question: Pourquoi ai-je illustré ma présentation avec un tram des transports publics genevois (TPG) ?

Source

1. Sethi S, Nester CM, Smith RJH: Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Kidney Int 2011, 81:434–441.

2. Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulonephritis–a new look at an old entity. N Engl J Med 2012, 366:1119–1131.

3. Smith RJH, Alexander J, Barlow PN, Botto M, Cassavant TL, Cook HT, de Córdoba SR, Hageman GS, Jokiranta TS, Kimberling WJ, Lambris JD, Lanning LD, Levidiotis V, Licht C, Lutz HU, Meri S, Pickering MC, Quigg RJ, Rops AL, Salant DJ, Sethi S, Thurman JM, Tully HF, Tully SP, van der Vlag J, Walker PD, Würzner R, Zipfel PF, Dense Deposit Disease Focus Group: New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007, 18:2447–2456.

4. Bomback AS, Smith RJ, Barile GR, Zhang Y, Heher EC, Herlitz L, Stokes MB, Markowitz GS, D’Agati VD, Canetta PA, Radhakrishnan J, Appel GB: Eculizumab for Dense Deposit Disease and C3 Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:748–756.