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Recommandations pour la prise en charge de la néphropathie lupique

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Un groupe d’experts  a publié le premier guidelines pour la prise en charge de la néphropathie lupique: American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis.[1]

Il faut se rappeler qu’environ 35% des patients avec lupus érythémateux systémique (LES) ont une atteinte rénale au moment du diagnostic et que 30-60% vont en développer une durant les dix premières années d’évolution de la maladie.

Les auteurs de ces recommandations précisent bien qu’elles ne doivent pas supplanter le jugement clinique ou le limiter. Elles donnent un avis d’expert au clinicien qui gère des patient avec néphropathie lupique.

While they should not supplant clinical judgement or limit clinical judgement, they do provide expert advice to the practicing physician managing patients with lupus nephritis.

Passons en revue quelques points de ces recommandations:

  • Le diagnostic de néphropathie lupique repose sur la présence d’une protéinurie (> 0.5 g par jour), d’un sédiment «actif» (présence d’érythrocyte glomérulaire).[2] Idéalement, pour faire le diagnostic, il faudrait une biopsie rénale et un avis spécialisé. Je suis d’accord avec le Dr Singh (voir son article Glomerulonephritis: the ACR Lupus Nephritis Guidelines) pour dire qu’un avis néphrologique et une biopsie rénale sont indispensable pour la prise en charge.
  • Une biopsie rénale et la classification de l’atteinte rénale selon l’ISN/RPS 2003.[3]
Classe I Glomérules normaux en MO, mais dépôts mésangiaux visibles en IF
Classe II Glomérulopathies mésangiales avec lésions visibles en MO
Classe III Glomérulopathies prolifératives focales (< 50 p. 100 de glomérules atteints)
– III (A): lésions actives
– III (A/C): lésions actives et chronqiues
– III (C): lésions chroniques
Classe IV Glomérulopathies prolifératives diffuses (≥ 50 p. 100 de glomérules atteints
– IV-S (A): atteintes segmentaires avec lésions actives
– IV-G (A): atteintes globales avec lésions actives
– IV-S (A/C): atteintes segmentaires avec lésions actives et chroniques
– IV-G (A/C): atteintes globales avec lésions actives et chroniques
– IV-S (C): atteintes segmentaires avec lésions chroniques
– IV-G (C): atteintes globales avec lésions chroniques
Classe V Glomérulopathie extramembraneuseDépôts extramembraneux segmentaires ou globaux ou leurs séquelles identifiés par MO ou IF avec lésions chroniques
Classe VI Glomérulosclérose avancé (≥ 90 p. 100 de glomérules scléreux)

MO: microscopie optique; IF: immunofluorescence

  • Les recommandations pour le traitement non immunosuppresseur sont les même que pour la néphropathie diabétique en fonction de la protéinurie (blocage SRAA), de la tension artérielle (≤ 130/80 mmHg) et de la dyslipidémie (LDL < 2.6 mmol/l). Un traitement d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) devrait faire partie du traitement de fond d’une néphropathie lupique en l’absence de contre-indication.
  • Le traitement est ensuite basé sur la classification ISN/RPS 2003. Il semble dès lors difficile de se passer d’une biopsie rénale.
  • Pour les classe I et II, traitement conservateur
  • Les classes III, IV et V nécessitent un traitement immunosuppresseur.
  • Pour les classes III et IV on a le choix entre une induction par mycophénolate mofétil (MMF, Cellecept®) ou cyclophosphamide (CYC, Endoxan®) IV avec stéroïdes.(Level A evidence)


  • L’acide mycophénolique (Myfortic®) est mentionné comme équivalent au MMF en induction.
  • Le protocole «Euro Lupus» (500 mg IV CYC toutes les 2 semaines pour 6 doses) doit être utilisé chez les caucasiens et le protocole «NIH» (500-1000 mg/m2 IV CYC  tous les mois pour 6 doses) pour les autres.
  • Ils recommandent de suivre les patients 6 mois après le début du traitement d’induction de CYC ou de MMF avant de faire des modifications de traitement autre qu’une diminution des stéroïdes, sauf si la créatinine et/ou la protéinurie augmentent de plus de 50 p. 100 (Level A evidence)
  • Si un traitement n’a pas marché, il faut proposer l’autre. Il faut ensuite discuter le rituximab (Mabthera®) ou les inhibiteurs de la calcineurine.
  • Pour la classe V «pure», il recommande le MMF avec stéroïdes PO (0.5 mg/kg) (Level A evidence)
  • Pour le traitement de maintenance, l’azathioprine (AZA, Imurek®) ou le MMF peuvent être utilisés. (Level A evidence)
  • En cas d’atteinte concomitante de microangiopathie thrombotique, ils recommandent de procéder à des échanges plasmatiques.

Je vous laisse encore découvrir la prise en charge lors de la grossesse, les différentes alternatives de traitement et le suivi proposé en parcourant ces recommandations.

Voir aussi

Mise au point sur la néphrite lupique

Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

L’intérêt des échanges plasmatiques dans le lupus

Source

1. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, Karpouzas GA, Merrill JT, Wallace DJ, Yazdany J, Ramsey-Goldman R, Singh K, Khalighi M, Choi S-I, Gogia M, Kafaja S, Kamgar M, Lau C, Martin WJ, Parikh S, Peng J, Rastogi A, Chen W, Grossman JM: American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012, 64:797–808.

2. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM: Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus 2004, 13:857–860.

3. Markowitz GS, D’Agati VD: The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: an assessment at 3 years. Kidney Int 2007, 71:491–495.

6 commentaires

  1. Préférez vous le MMF ou l imurel pour
    Maintenir la rémission dune néphropathie lupique?
    Qu elle est la durée totale habituelle du traitement IS de maintenance
    Merci
    Dr LOUZIR bassem

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  2. Bonjour
    Que faites vous devant une nehropathie lupique classe II sans signe extra renal mais avec un syndrome nephrotique?

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    1. Bonjour,
      Je la traite tout d’abord avec un bloquage du système rénine-angiotensine-aldostérone et ensuite en fonction de tout le tableau clinique et biologique du patient.
      Mais ce site n’est pas le lieu de consultation néphrologique.
      Bien à vous

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