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Les consultations pour hématurie microscopique font partie du quotidien du néphrologue. Malgré une prévalence qui varie entre 2.5 et 13% dans la population adulte, il n’y a pas d’algorithme de prise en charge basé sur les preuves. L’excellent article des Drs Hemett et Descombes vient combler ce vide en proposant un algorithme de prise en charge de l’hématurie en se basant sur les connaissances actuelles. «Hématurie: quel algorithme pour une stratégie diagnostique efficace?»
Je ne m’arrêterai pas sur les considérations techniques de la bandelette urinaire, à savoir de nombreux faux-négatif et soulignerai l’importance du sédiment urinaire pour faire le diagnostic d’une hématurie microscopique. Malheureusement, et je l’ai découvert en travaillant ailleurs qu’en hôpital universitaire, la microscopie directe n’est pas disponible partout, bien au contraire. Ce que l’on aimerait savoir par le sédiment urinaire c’est si les globules rouges sont déformés ou dysmorphiques et présumés d’origine glomérulaire. En effet, la présence de globules rouges glomérulaires est pathognomonique d’une atteinte glomérulaire.
Les auteurs de l’article propose une alternative au sédiment urinaire, à savoir le rapport urinaire entre albumine et protéine qui est plus facilement disponible et non examinateur dépendant. L’albuminurie n’augmenterait que lors de pathologie glomérulaire et permettrait de faire la différence avec une hématurie non glomérulaire. Ainsi un rapport supérieur à 0.6 mg/mg signerait la présence d’une hématurie glomérulaire.
Voici l’algorithme proposé
Lors de glomérulopathie entraînant des lésions de la membrane basale glomérulaire, des globules rouges peuvent traverser les capillaires glomérulaires vers l’espace urinaire de la capsule de Bowman. Le transit éryhtrocytaire à travers le tubule rénal donne aux globules rouges une apparence dysmorphique caractéristique, et lorsque l’hémorragie glomérulaire est plus marquée, des cylindres érythrocytaires se forme dans le tubule.
Après avoir déterminé que l’hématurie est glomérulaire, on s’intéresse à la fonction rénale, à la protéinurie et aux facteurs de risque cardio-vasculaire. Si ces différents éléments sont normaux, un simple suivi est préconisé, sinon de plus amples investigations sont entreprises. Le diagnostic de certitude ne peut être apporté que par biopsie rénale.
Nephro.blog 
je pense qu’en matiere de nephropathies hematurique on doit pratiquer un bilan infectieux et d’eradiquer tous les foyers rechercher les signes extra renaux
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attention à l’hyper-spécialisation : n’existe-t-il pas des
causes non néphrologiques à l’hématurie microscopique ? La
recherche de contexte infectieux est citée au départ de
l’algorythme, mais ne peut-on pas imaginer une cause simplement
urologique ( tumorale par ex.) ? le bilan uro-oncologique
n’apparaît que pour les hématuries macroscopiques dans le schéma.
Pas la moindre suggestion d’une échographie dans ce cadre
?
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Merci pour vos remarques.
Cet algorithme convient pour l’hématurie isolée que l’on découvre lors d’un examen d’urine par bandelette, sans contexte clinique. Dans ce cas-là, si c’est une macro-hématurie alors elle est investiguée par l’urologue, si c’est une micro-hématurie, ce que l’on aimerait savoir c’est si elle est glomérulaire et la deuxième étape lors de la mise en évidence d’une micro-hématurie (après l’avoir confirmée) c’est de faire la différence entre glomérulaire et non glomérulaire (microscopie optique en contraste de phase ou rapport urinaire albumine sur protéine). C’est ensuite qu’un avis néphrologique serait pertinent pour une micro-hématurie glomérulaire. Une micro-hématurie non glomérulaire sera vu par l’urologue. Encore une fois, ceci est valable pour une hématurie asymptomatique de découverte fortuite.
Il en vas tout différemment si le patient se présente avec un état infectieux et une hématurie ou si la patiente est connue pour un lupus, par exemple.
L’échographie sera demandée ou faite par le néphrologue ou l’urologue s’il juge cet examen nécessaire pour la prise en charge.
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