Greffe des deux reins

Voici l’expérience de l’équipe de transplantation de Padoue en Italie qui fait des greffes des deux reins (dual kidney transplantation DKT) en cas de donneur marginal. La technique utilisée est le placement des deux reins du même côté (unilateral placement of both kidneys UDKT), le plus souvent dans la fosse iliaque droite. Les résultats sont comparables à une cohorte de greffe d’un seul rein (single kidney tranplantation SKD).

Je ne m’arrête pas ici sur les considérations techniques, mais vais m’intéresser à l’évaluation des donneurs marginaux. En effet, il va nous arriver de plus en plus souvent de devoir choisir (et souvent au milieu de la nuit) si tel rein est bon pour notre patient en liste d’attente.

Quand le rein proposé a une créatinine normale, une clairance de la créatinine > 60 ml/min (en utilisant Cockroft) et pas d’histoire d’hypertension artérielle ou de diabète, le choix est facile et il n’est pas nécessaire d’avoir plus d’informations. Par contre, l’exercice se complique quand l’âge est de plus de 70 ans ou qu’il existe un de ces facteurs de risque, à savoir: une créatinine > 120 µmol/l, une clairance de la créatinine < 60 ml/min, une histoire de diabète ou d’hypertension artérielle, une protéinurie supérieure à 1 g par jour et/ou que la cause du décès est cérébro-vasculaire.

These kidneys would not have been used for single transplantation, but would have been discarded.

Quand ces facteurs de risque sont présents, il est licite (mais pas toujours possible) de demander une biopsie du rein du donneur. Voici l’algorithme proposé par l’équipe de Padoue.

Le « Biopsy score » proposé est décrit dans cette article et vient toujours de l’équipe de Padoue. Il donne un score histologique de 0-12 en fonction de 4 critères:

1. Glomerulosclerosis:  0 (pas), 1 (<20%), 2 (20-50%), 3 (>50%)
2. Tubular atrophy: 0 (pas), 1 (<20%), 2 (20-50%), 3 (>50%)
3. Interstitial fibrosis: 0 (pas), 1 (<20%), 2 (20-50%), 3 (>50%)
4. Arterial and artériolar narrowing: 0 (pas), 1 (<20%), 2 (20-50%), 3 (>50%)

Cela permet dans ce cas-ci de « récupérer » des cas qui ont un score entre 0 et 3 pour une greffe d’un seul rein. Si le score est entre 4-6, alors on greffe les 2 reins et si le score est ≥ 7, on laisse tomber. La question du clinicien (au milieu de la nuit) est bien résumé dans l’éditorial qui accompagne cette série:

Should they transplant two kidneys into one recipient, or one kidney each into two recipients?

La question n’est pas facile, nous n’avons, dans notre centre pas ce dilemne du « two-one-zero call », mais celui de savoir si un rein marginal ne pourrait quand même pas bénéficier à un de nos patient! L’utilisation de la biopsie rénale est une possibilité, mais pas toujours disponible:

Histology may have poor predictive value and is not easy to assess optimally at 3AM, when many of these decision must be made.