Faut-il enlever un greffon qui ne fonctionne plus?

Aux Etats-Unis d’Amérique, 20% des patients sur liste d’attente pour une greffe rénale ont déjà été greffés. Cette population a une mortalité importante avec un taux de survie à 10 ans de moins de 40%. Certains ont suggéré que la présence du greffon pourrait participer à cette surmortalité. Etant donné qu’un certain nombre de nos patients greffés sont susceptibles de retourner en dialyse à plus ou moins long terme, il est légitime de se poser cette question.

Ayus et coll. ont regardé dans le registre américain de néphrologie (US Renal Data System) entre 1994 et 2004 pour trouver 10’951 patients qui sont retournés en dialyse après une transplantation. Parmi ceux-ci, 3451(31.5%) ont bénéficié d’une tranplantectomie avec une diminution du risque relatif de décès de 32% par rapport à ceux qui ont gardés le greffon et ceci après ajustement pour différents paramètres. De même, les patients ayant bénéficiés d’une transplantectomie sont significativement plus regreffés (10% vs 4.1%)

La présence d’un greffon non fonctionnel est plus souvent associé à une anémie et une hypoalbuminémie qui serait le reflet d’un inflammation chronique et peut-être une explication à cette surmortalité. D’un autre côté, les patients ayant bénéficié d’une transplantectomie sont plus jeunes, ont moins de comorbidités et ont reçu plus de traitements pour un rejet aigu (préparations d’anticorps et stéroïdes). Le fait de garder une immunosuppression « légère » augmente le risque cardiovasculaire et infectieux et influence peut-être sur la mortalité.

En lisant ce papier, on aurait envie de proposer une transplantectomie à tous nos patients, mais il faut être plus pondéré et cette solution n’est probablement pas appropriée pour tous. Le risque opératoire n’est pas négligeable (risque de transfusion, complications infectieuses…). Un autre argument avancé est que le retrait du greffon entraîne une réaction immunitaire et des anticorps sont fabriqués rendant une prochaine greffe plus difficile de part la présence de ces nouveaux anticorps.

With a growing number of patients returning to dialysis after a failed transplant, it is vital to optimize their treatment and to consider the potential role of nephrectomy in this subset with high morbidity and mortality.